Plano de saúde indenizará idosa em R$ 66 mil por negar cirurgia de risco

Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina – 02.08.2013

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ acolheu recurso de uma mulher contra sentença que lhe negou cobertura dos valores devidos por tratamento pulmonar (R$33 mil, em 2006) a que se submeteu, em razão de complicações advindas de cirurgia cardíaca feita às pressas e bancada com recursos próprios. O plano negou o reembolso sob alegação de que a origem da doença pulmonar fora a cirurgia cardíaca não coberta pelo plano. Os danos morais também não foram concedidos, mas acabaram fixados em R$ 30 mil em 2º Grau.

 
Na apelação, a idosa disse que teve que se deslocar às pressas para outra cidade a fim de sujeitar-se a procedimento cardíaco. Passados oito dias surgiu bronquite crônica pós-operatória. Afirmou que, não obstante a cobertura prevista no plano para a situação, não houve repasse. Os desembargadores disseram que as pessoas aderem ao plano de saúde não só para consultas médicas e exames de rotina, mas para procedimentos "complexos e dispendiosos".

 
A relatora, desembargadora substituta Denise de Souza Luiz Francoski, lembrou que a autora é idosa, "sendo natural que seu estado de saúde mais debilitado em razão da idade avançada pudesse ser agravado, como ocorreu no caso em apreço, não sendo crível à apelada querer isentar-se da sua obrigação, alegando que o problema de saúde da apelante coberto contratualmente não pode ser indenizado [...] porque decorre de cirurgia não coberta pelo plano.".

Quanto aos danos morais, os magistrados disseram que a mulher, naquela idade, foi submetida a situações de angústia, humilhação e extremo desconforto ao ter seu direito negado, depois que o casal pagou pelo plano durante toda sua vida. (Apelação Cível n. 2011.025689-0).

Mecânico perde visão em acidente e será indenizado pela Alcoa

Fonte: TST (Tribunal Superior do Trabalho) – 01.07.2013

Um trabalhador da Alcoa Alumínio S.A. que sofreu um acidente em janeiro de 1985 no qual teve perda completa da visão esquerda será indenizado em R$ 150 mil. O valor foi adequado pela Sétima Turma do Tribunal Superior do Trabalho, que deu provimento ao recurso de revista da empresa quanto ao tópico. O ministro Vieira de Mello Filho, relator do recurso, esclareceu que o ajuste do valor, fixado anteriormente em R$ 450 mil, foi necessário por força dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade tratados pela Constituição Federal em seu artigo 5º, incisos V e X.

A atual jurisprudência do TST admite a possibilidade de revisão dos valores estabelecidos pelos Regionais em ações condenatórias em indenização por danos morais decorrentes de acidente do trabalho por violação aos dispositivos constitucionais citados. Dessa forma, sempre que os valores forem considerados desproporcionais, seja porque muito inferiores ou exageradamente superiores aos parâmetros médios, admite-se a necessidade de adequação para o equilíbrio da dosimetria da pena, conforme previsão do artigo 944 do Código Civil.

Para Vieira de Mello Filho, apesar de o Tribunal Regional do Trabalho da 16ª Região (MA) ter reduzido à metade o valor fixado na Terceira Vara do Trabalho de São Luis, a importância de R$ 450 mil ainda era exagerada. Em comum acordo, os três integrantes da Turma arbitraram a indenização em R$150 mil.

O acidente

O mecânico explicou que trabalhava há dois anos na metalúrgica quando teve a córnea do olho esquerdo perfurada por uma lâmina de serra e sofreu perda total da visão. Segundo ele, o acidente ocorreu porque os óculos utilizados estavam folgados e não ofereciam a proteção adequada.

Conforme explicação feita por uma testemunha à juíza de primeira instância, no momento do acidente o operário usava óculos de segurança, mas o equipamento era do tipo aberto. Esclareceu que existe outro modelo de óculos totalmente fechado, denominado de ampla visão, que é de utilização restrita a algumas atividades na empresa, dentre as quais não se incluía a executada pelo profissional naquele ato.

(Cristina Gimenes/CF)

Processo: RR-99000-51.2007.5.16.0003

O TST possui oito Turmas julgadoras, cada uma composta por três ministros, com a atribuição de analisar recursos de revista, agravos, agravos de instrumento, agravos regimentais e recursos ordinários em ação cautelar. Das decisões das Turmas, a parte ainda pode, em alguns casos, recorrer à Subseção I Especializada em Dissídios Individuais (SBDI-1).

Risco de morte supera limite geográfico de cobertura de plano de saúde

Tribunal de Justiça de Santa Catarina - 01.08.2013

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ negou recurso de uma cooperativa de trabalho médico contra sentença que a condenou a cobrir os gastos necessários à cirurgia a que foi submetida uma segurada, além de obrigá-la a pagar indenização - por danos morais - no valor de R$20 mil com a devida correção.

 
Na apelação, o plano de saúde disse que no contrato firmado com a mulher está claro e expresso que a abrangência territorial restringia-se ao Estado de Santa Catarina, onde há extenso rol de profissionais da área médica para atendê-la. Acrescentou não haver qualquer evidência de que a paciente tenha sofrido dano de ordem moral.

Segundo exposto nos autos, a autora precisou ser submetida a uma cirurgia emergencial em hospital de São Paulo, em procedimento que não havia similar em território catarinense. A câmara manteve a sentença ao reconhecer que o tratamento era emergencial e que o próprio médico da cooperativa fizera a recomendação do procedimento. Além disso, consta do processo, que o plano já autorizara dois procedimentos de "quimioterapia hipertérmica transoperatória".

"A mudança da equipe médica prejudicaria a demandante em razão da rapidez que o caso exige", interpretou a desembargadora substituta Denise de Souza Luiz Francoski, relatora da apelação. Apesar da existência de cláusula contratual com limitação geográfica de atuação do plano, acrescentou, está não irá se sobrepor em uma situação limite, em que o beneficiário tiver que se submeter fora da área de cobertura a procedimento em regime emergencial, sob pena de risco de morte. A votação foi unânime (AC n. 2013.011639-6).

Juíza aumenta multa por descumprimento em R$ 50 mil

Fonte: Revista Consultor Jurídico – 30.07.2013

Por Pedro Canário

Por desobedecer uma decisão liminar e cancelar um contrato de cobertura, a Sul América Seguros vai ter de pagar mais R$ 50 mil por dia de descumprimento. A determinação, desta terça-feira (30/7), é da juíza Maria Rita Rebello Pinho Dias, da 30ª Vara Cível de São Paulo. A liminar, do início de junho deste ano, mandava a operadora de planos de saúde estender a validade de um contrato para além dos 24 meses previstos em lei, mas a empresa o cancelou enquanto o cliente estava internado.

A ação judicial discute o caso de um homem de 62 anos que sofre de câncer no pulmão e passa por tratamento de quimioterapia. Ele tinha cobertura do convênio por meio de contrato assinado com a empresa em que trabalhava. Demitido sem justa causa em 2011, procurou a Justiça em março deste ano para evitar que a companhia de planos de saúde cancelasse sua cobertura. É representado nos autos pelo advogado Ricardo Amin Abrahão Nacle, do Nacle Advogados.

O pedido era que o parágrafo 1º do artigo 30 da Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, não fosse aplicado ao seu caso. O artigo diz que, no caso de seguros assinados com planos empresariais e o funcionário ser demitido sem justa causa, a cobertura deve ser mantida. O parágrafo 1º estabelece o limite de 24 meses para que o contrato continue em vigência.

Na liminar, a juíza entendeu que havia o risco de dano irreversível caso ela não atendesse o pedido, e concedeu a extensão. Argumentou que, além de observar o que diz a lei e os princípios da autonomia contratual, as relações contratuais devem levar em conta as funções sociais do contrato.

“Logo, a se aceitar que a ré possa exercer o direito que lhe foi assegurado no artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/98, colocar-se-á o autor em situação extremamente desvantajosa, visto que é notório que não conseguirá contratar novo seguro saúde/plano de saúde, o que certamente comprometer o tratamento oncológico ao qual está sendo atualmente submetido”, escreveu.

O reclamante alega que, além da idade avançada, que dificulta a busca por emprego, a doença o impede de trabalhar e afasta o interesse de outros planos de saúde. Na liminar de junho, a multa pelo descumprimento da determinação era de R$ 1 mil por dia. Como a Sul América descumpriu o que mandou a Justiça, a multa passou para R$ 51 mil. A juíza também deu à empresa 48 horas para que apresente esclarecimentos a respeito das alegações do cancelamento do contrato.

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Pedro Canário é repórter da revista Consultor Jurídico.