Plano de Saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora

Fonte: Tribunal de Justiça de Goiás – 04.02.2016

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) julgou procedente pedido de uma segurada da Unimed Goiânia a fim de obter cobertura para realização de cirurgia plástica reparadora. O relator do voto, desembargador Gerson Santana Cintra, considerou que o contrato firmado entre as partes prevê o procedimento, uma vez que não tem cunho estético.

Consta dos autos que a autora da ação foi submetida à cirurgia para remover o apêndice, com custos arcados pelo plano de saúde. Em decorrência de um processo infeccioso grave durante a recuperação, ela precisou passar por novo procedimento, a fim de abrir a sutura e drenar secreção, o que provocou uma cicatrização de forma inadequada, profunda e bastante extensa no abdome.

Em primeiro grau, na 1ª Vara Cível de Goiânia, a beneficiária conseguiu a antecipação de tutela para realizar o procedimento. Posteriormente, em sentença de mérito, a liminar foi confirmada, com condenação imposta à Unimed para indenizar a segurada por danos morais arbitrados em R$ 5 mil.

O plano de saúde recorreu, alegando que, conforme cláusula contratual, as cirurgias plásticas cobertas são para restauração de funções em órgãos e membros atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência do contrato.

Contudo, para o magistrado relator, o acordo entabulado entre as partes deve ser analisado conforme Código de Defesa do Consumidor (CDC), que dispõe sobre interpretação favorável ao cliente, no sentido de abranger a situação fática apresentada no processo. “O procedimento cirúrgico pleiteado não possui um cunho estético, apto a justificar a ausência de cobertura contratual, posto que o quadro infeccioso que resultou nessa sequela visível e deformidade permanente, decorreu da necessária intervenção médica denominada apendicectomia”.

O veredicto singular foi reformado, apenas, no tocante à imposição indenizatória. Santana Cintra afirmou a recusa da Unimed em custear a cirurgia não ocorreu de forma injustificada, mas por entendimento restrito do contrato. “É indiscutível no presente feito que a autora sofreu dissabores, angústia e contrariedade em razão do problema físico apresentado, todavia, entendo que não alcança o patamar de abalo moral, a simples negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em interpretação de cláusula contratual”.

Veja decisão.

Texto: Lilian Cury – Centro de Comunicação Social do TJGO

 

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Plano de saúde é impedido de aumentar mensalidade em razão da idade da beneficiária

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – 05.02.2016

por SS

Juíza do 5º Juizado Especial Cível de Brasília determinou que a Allcare Administradora de Benefícios, Amil Assistência Médica Internacional e a Fetracom mantenham a mensalidade de beneficiária de plano de saúde no valor de R$ 689,19, e que devolvam em dobro o que foi cobrado indevidamente acima desse valor, desde junho de 2015, com juros de mora e correção monetária a partir da citação.

Conforme constatado nos autos, houve reajuste de 71,09% na mensalidade de junho/2015 do plano de saúde contratado pela autora da ação, automaticamente, quando ela completou 59 anos de idade. O cerne do processo consistiu em analisar o abuso desse reajuste automático, conforme requerido pela beneficiária do plano de saúde.

A juíza entendeu que a consumidora tinha razão: “isso porque as cláusulas do contrato, que preveem o reajuste automático no percentual acima declinado, violam o art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/98, combinado com o art. 15, § 3º, da Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso) e são claramente abusivas, pois permitem ao fornecedor do serviço alterar o preço de forma unilateral, colocando o consumidor em notória desvantagem”, argumentou a magistrada, relembrando também o art. 51, incisos IV e X do Código de Defesa do Consumidor.

Na sentença, a juíza autorizou somente os reajustes contratuais anuais não relacionados à mudança de faixa etária, devidamente regulados pela ANS, sob pena de repetição do indébito. Por fim, a magistrada entendeu que o caso exige redução imediata do valor da mensalidade paga pela consumidora, “pois a continuação dos pagamentos nos valores atuais representa efetivo risco de não permanência no plano de saúde”.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0724186-07.2015.8.07.0016

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Insatisfeita com cirurgia plástica, mulher não convence Justiça sobre erro médico

Fonte:Tribunal de Justiça de Santa Catarina – 04.02.2016

A 3ª Câmara Civil do TJ confirmou sentença da comarca de Brusque que julgou improcedente ação ajuizada por uma mulher contra profissional da saúde, por suposto erro médico. A autora pleiteou indenização por danos materiais, pois não ficou satisfeita com o procedimento cirúrgico realizado pelo apelado.

A autora alegou que, após submeter-se a procedimento de rinoplastia com o médico, começou a apresentar disfunções na respiração, com a necessidade de uma nova intervenção para corrigir o desvio de septo nasal que a cirurgia lhe causou. Entre outros pleitos, buscava ressarcimento de R$ 3,5 mil gastos na cirurgia da qual reclama os resultados, e mais um valor para poder realizar nova operação.

Mas, de acordo com o exame pericial, nem sequer a dificuldade de respiração foi diagnosticada, tampouco correlação com a rinoplastia executada. O desembargador substituto Saul Steil, relator da matéria, afirmou que o descontentamento da apelante com o procedimento não pode implicar a condenação do profissional.

"Diante disso, não é possível concluir que a cirurgia plástica realizada pela apelante tenha comprometido sua respiração. Não se nega que a cirurgia estética é uma obrigação de resultado, mas não ficou demonstrado que o resultado prometido não foi alcançado. Não há nos autos nenhuma prova de que a apelante tenha sofrido algum dano com o procedimento cirúrgico realizado", concluiu Steil. A decisão foi unânime.

Apelação Cível n. 2015.060455-0

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Complicações em tratamento dentário geram indenização

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo – 02.02.2016

A 32ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa prestadora de serviços odontológicos por tratamento que resultou na extração indevida dos dentes de um paciente. A indenização foi fixada em R$ 9 mil pelos danos materiais suportados e R$ 12 mil por danos morais.

O autor procurou a prestadora para trocar uma prótese por implantes. No decorrer do tratamento, foram extraídos todos os dentes inferiores e implantes foram colocados no lugar. A intervenção gerou complicações e foi necessário novo tratamento, feito por outro profissional. Perícia realizada concluiu que não havia a necessidade de extração dos dentes.

O desembargador Francisco Occhiuto Júnior, relator do processo, afirmou que houve má prestação dos serviços e reconheceu que o paciente viveu situação que extrapolou a normalidade. “Procurou a ré para resolver problema que interferia em sua mastigação, mas teve subtraído diversos dentes sem necessidade e teve complicações que lhe causaram angústia e dores.”

Os desembargadores Caio Marcelo Mendes de Oliveira e Luis Fernando Nishi participaram do julgamento e acompanharam o voto do relator.  

Apelação nº 0003042-68.2011.8.26.0003

Comunicação Social TJSP – DI (texto)

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Municipalidade não pode descontar valor de assistência à saúde em folha de pagamento

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo – 24.01.2016

O Município de Ribeirão Preto não pode efetuar desconto em folha de pagamento de servidor municipal para o custeio de assistência médico-hospitalar, relativos ao Serviço de Assistência à Saúde dos Municipiários de Ribeirão Preto (Sassom). Esse é o entendimento da 10ª Câmara de Direito Publico do Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve decisão de primeira instância, em julgamento realizado no último dia 20. O desconto, referente a 5% dos vencimentos, foi declarado ilegal.

A autarquia havia recorrido da sentença, assegurando que não é apenas um plano de saúde, pois exerce diversas atividades de cunho social. Afirmou que a Lei Orgânica estabelece competência ao Município para instituir contribuição de custeio do sistema de previdência e assistência social e que todos que ingressam na carreira pública municipal estão cientes da obrigatoriedade da contribuição.

Porém, o relator do recurso, desembargador Paulo Galizia, observou que o Supremo Tribunal Federal, o Órgão Especial do Tribunal de Justiça e a Câmara que a integra já decidiram sobre a impossibilidade da exigência de pagamento compulsório desse tipo de contribuição devido à competência privativa da União para instituí-las. “No caso em questão, houve usurpação de competência por parte do Município de Ribeirão Preto, pois a Constituição Federal deu aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios competência para instituição de contribuição para o custeio da previdência social, mas não sobre a saúde,” afirmou.

Participaram do julgamento os desembargadores Antonio Carlos Villen e Antonio Celso Aguilar Cortez, que acompanharam o voto do relator.

Apelação nº 1011965-70.2015.8.26.0506

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