Fonte: Tribunal de Justiça do Rio
Grande do Norte – 23.12.2015
A juíza Lina Flávia Cunha de Oliveira,
da 1ª Vara Cível de Parnamirim, determinou que a Excelsior Med Ltda. restitua à
família de uma paciente a quantia de R$ 1.820,00, atualizada monetariamente e
acrescida de juros de mora em virtude, por ter negado a sua internação em UTI
em caráter de urgência, fato que gerou angústia e desespero na família.
A magistrada ainda determinou em sua
sentença que a empresa pague ao esposo da paciente, que a representa na ação
judicial, já que ela se encontra em coma, o valor de R$ 8 mil, a título de
reparação por danos morais, também devidamente acrescidos de juros moratórios e
atualização monetária.
Segundo o representante da paciente, no
dia 10 de agosto de 2010, eles contrataram com a Excelsior Med Ltda. prestação
de assistência médica hospitalar. Defendeu que a pessoa que lhe ofereceu o
plano lhe garantia que "após 01 (hum) dia da contratação esta teria todos
os direito inerentes dentro do prazo de 24 horas em caso de urgência/emergência".
Assim, no dia 02 de novembro de 2010,
sua esposa não passou bem e foi até a unidade hospitalar Promater e, ao ser
atendida na emergência, foi constatada uma alteração ao seu quadro de saúde,
sendo diagnosticada com "insuficiência respiratória", necessitando,
desta maneira, de internamento na UTI em caráter de urgência.
Ao requisitar autorização para
internação, o plano de saúde lhe negou por ausência de carência. Diante da
negativa, no desespero, a família se uniu e deu um cheque caução no valor de R$
6 mil e sua irmã ainda passou R$ 1.820,00 no cartão.
De acordo com o esposo da paciente, não
foram respeitadas nem as 24 horas determinadas pela legislação. Assegurou ainda
que todos os procedimentos para garantir a vida da esposa ficaram suspensos até
que fosse efetivado o pagamento.
Defesa
Já o plano de saúde alegou que a
internação da paciente não foi autorizada administrativamente porque ela ainda
se encontrava no período de carência. Defendeu que apenas cumpriu as cláusulas
do contrato acordado entre as partes. No final, argumentou pela absoluta
ausência de dano indenizável.
Na visão da juíza, a negativa do plano
de saúde em autorizar a internação da paciente, conforme solicitado pelo médico
que a atendeu, constitui uma postura abusiva merecedora da reprimenda do
Judiciário. Para ela, o risco de vida justifica o afastamento da carência para
situações em que o beneficiário se encontre em situação crítica que
requeira o rápido e eficaz atendimento médico.
Ela salientou que o caráter emergencial
foi comprovado pelo esposo da paciente através de documentos anexados aos
autos, com especial atenção para a solicitação onde o médico descreve
minuciosamente a situação da saúde da paciente.
Postura ilegal
Segundo a magistrada, é inquestionável
que o comportamento da empresa caracterizou uma postura ilegal, não restando
dúvida sobre o nexo causal entre tal conduta e o resultado lesivo, este
consistente nos vexames e padecimentos experimentados pela paciente.
“Embora haja limitação da
responsabilidade da ré no período de carência, nos casos de urgência e
emergência a cobertura de atendimento é garantida ao segurado, nos termos do
artigo 35-C. inciso I. da Lei n 9.656/98. A conduta da ré ao negar a cobertura
de atendimento a autora foi abusiva, já que o seu quadro era grave, pois
diagnosticada, inicialmente, com embolia pulmonar”, decidiu.
Processo nº 0008991-03.2010.8.20.0124
* imagem meramente ilustrativa
(retirada da internet)
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