“Plano só pode recusar
exames se houver exclusão expressa”
Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e
dos Territórios – 06.12.2013
por AB
A 2ª Turma Recursal do TJDFT confirmou sentença do
2º Juizado Cível do Guará que condenou a Fundação Assefaz a restituir a um
beneficiário o valor atinente ao exame médico de cápsula endoscópica. A decisão
foi unânime.
Segundo o julgador originário, a recusa de
cobertura do plano de saúde oferecido pela ré limitou-se ao argumento, já
superado pela jurisprudência, de que o procedimento médico em questão não se
inclui dentre aqueles estabelecidos no rol obrigatório da Agência Nacional de
Saúde - ANS.
Em sua decisão, o Colegiado lembra que os planos
privados de saúde estão submetidos às normas do Código do Consumidor, por se
tratar de relação de consumo, devendo ser interpretados de forma mais benéfica
ao consumidor.
A juíza relatora destaca que "ao contrário do
que a recorrente alega em suas razões, não há documentos nos autos que indiquem
a exclusão de cobertura do exame médico de cápsula endoscópica de forma clara e
expressa".
Assim, concluíram os magistrados, "demonstrada
a ausência do exame médico de cápsula endoscópica no rol de exclusões da ANS,
deve o tratamento solicitado receber a cobertura completa do Plano de Saúde
contratado", sendo que tal recusa revela-se abusiva, nos termos do art. 39
do Código de Defesa do Consumidor.
Diante disso, o pedido do autor foi julgado
procedente, a fim de condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$
3.000,00, acrescida de juros e correção monetária.
Processo: 2012.01.1.126325-9
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