Fonte:
Tribunal de Justiça do Maranhão – 10.03.2014
A
suspensão da cobertura e o descredenciamento de médicos e hospitais devem ser
precedidos de comunicação das operadoras de plano de saúde a seus
beneficiários. Com base neste dever constante no Código de Defesa do Consumidor
(CDC), a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) condenou a
Unimed São Luís e a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do
Brasil) a ressarcir segurados que recorreram ao Judiciário.
Na
apelação cível ajuizada contra a Unimed São Luís, a usuária afirmou que, em
julho de 2009, foi surpreendida pela notícia de suspensão da cobertura de
assistência médica, inclusive de emergência e urgência, sem nenhuma comunicação
oficial por parte do plano. Disse ter sofrido constrangimento e temor, tendo em
vista que se encontrava grávida, já tendo agendado exames do pré-natal.
A
associada requereu à Justiça de primeira instância a regularização do
atendimento e a devolução em dobro da quantia gasta com consultas, exames e
procedimentos diversos, bem como o pagamento de indenização por danos morais.
O juiz
deferiu em parte o pedido. Determinou ao plano de saúde que regularizasse o
atendimento, sob pena de multa de R$ 1 mil, por cada serviço recusado.
A
Unimed São Luís sustentou que nunca se negou a prestar atendimento à segurada,
alegando que foi a Unimed Imperatriz que teria deixado de atender os
beneficiários, sem comunicá-la previamente, e que só tomou conhecimento do
problema por meio da ação.
Na
sentença, o magistrado julgou procedentes os pedidos, condenando o plano de
saúde ao pagamento de R$ 15 mil, por danos morais, bem como ao reembolso das
despesas com serviço de saúde comprovadas.
O
desembargador Jorge Rachid (relator) rejeitou a preliminar de ilegitimidade,
tendo em vista que o contrato foi celebrado com a Unimed São Luís. Destacou que
há relação de consumo, sendo, portanto, aplicadas as normas do CDC. Verificou
como fato incontroverso a suspensão do atendimento sem comunicação à
beneficiária.
O
relator atendeu em parte ao pedido, por entender que, no caso, a restituição
deve ser de forma simples, não cabendo a hipótese de restituição em dobro,
prevista em norma do CDC. Quanto ao dano moral, disse que a consumidora passou
por uma situação de aflição e angústia pelo risco a sua saúde e a de seu bebê.
Manteve o valor de R$ 15 mil.
INDENIZAÇÃO
– Na apelação envolvendo a Cassi, a beneficiária, representada por sua mãe,
ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais contra o plano. Consta
nos autos que a garota, desde o seu nascimento, recebia acompanhamento de uma
pediatra credenciada. Informa que, em fevereiro de 2010, a médica deixou de
aceitar o plano, apesar de constar seu nome na lista de credenciados.
Os pais
da menina alegam que tiveram que pagar as consultas com a médica, a partir de
então, em razão de já ter desenvolvido um laço de confiança com a profissional.
Afirmaram ter gasto mais R$ 500,00 com gastropediatra, por não haver
profissional na lista do plano.
A Cassi
alegou que o descredenciamento da médica se deu por iniciativa da prestadora,
mas que, no entanto, não gerou qualquer comprometimento da qualidade dos
serviços, em razão de colocar à disposição dos usuários uma grande quantidade
de pediatras. Acrescentou que as despesas com o gastropediatra não eram
passíveis de cobertura, por não fazer parte do rol de prestadores.
A
Justiça de 1º grau condenou a Cassi ao reembolso das despesas com o
gastropediatra, observando-se o limite da tabela. Julgou improcedentes os
pedidos de indenização por dano moral, assim como o ressarcimento das despesas
com a pediatra.
Também
relator desta apelação, o desembargador Jorge Rachid mais uma vez aplicou as
normas do Código de Defesa do Consumidor. Disse que a Cassi não conseguiu
provar ter informado a beneficiária a respeito do descredenciamento da médica,
o que enseja o dever de restituir o prejuízo com consultas com a pediatra,
porém também em forma simples, em vez de em dobro.
Em
relação ao dano moral, o relator entendeu não caber no caso, tendo em vista que
a simples alteração da rede credenciada, sem a devida informação, e a falta de
profissional credenciado não são capazes de, por si só, ensejar indenização, já
que não se evidenciou nos autos nenhuma situação de emergência.
Em
ambos os processos, os desembargadores Ângela Salazar (revisora) e Kleber
Carvalho concordaram com o relator e também votaram pelo provimento parcial.
Assessoria
de Comunicação do TJMA
asscom@tjma.jus.br
(98) 3198-4370
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