Fonte: Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul –
14.03.2014
Por maioria, os desembargadores da 5ª Câmara Cível
deram provimento ao recurso interposto por uma Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão proferida pelo juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova
Andradina. A autora, S.P. de O., ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido
de indenização por danos morais em face da cooperativa médica que, apesar do
plano de saúde contratado pela demandante, se negou a cobrir tratamento
cirúrgico ao qual ela teve que se submeter.
Conforme relato da requerente, em abril de 2013 ela
foi submetida a uma consulta médica em um hospital de São Paulo (SP), ocasião
em que foi diagnosticada com um tumor cancerígeno na região abdominal, razão
pela qual foi marcada cirurgia de emergência para uma semana após o
diagnóstico. Aquele hospital, então, encaminhou pedido de autorização dos
procedimentos à cooperativa, que não o aprovou sob a alegação de que se tratava
de procedimento de alto custo não coberto pelo plano contratado pela paciente.
Com isso, a autora recorreu ao Judiciário e pediu a
condenação da requerida no custeio da cirurgia e de todas as despesas inerentes
a ela, sob pena de multa cominatória, e a condenação por danos morais.
A requerida defendeu que o pedido inicial devia ser
julgado improcedente, alegando que a requerente não fez pedido administrativo,
e, diante disso, não houve negativa administrativa. Argumentou também que o
contrato celebrado prevê cobertura regional e não nacional, razão pela qual não
tem a obrigação de custear tratamento em São Paulo (SP), muito menos em
hospital particular não credenciado à cooperativa. A demandada afirmou, ainda,
que o procedimento médico indicado à paciente não tinha caráter de urgência,
deixando clara a intenção da autora de buscar atendimento em local de seu
interesse.
O juiz, ao analisar o caso, julgou procedentes os
pedidos formulados pela demandante, já que ficou comprovado que a requerente
solicitou administrativamente a cobertura para a realização da cirurgia, e que
a demandada não apresentou nenhuma hipótese de utilização dos serviços
prestados por um de seus estabelecimentos credenciados no Estado de São Paulo.
Frente a essa decisão, a cooperativa interpôs
apelação objetivando a reforma da sentença. A apelante sustentou a nulidade da
sentença, alegando que houve ofensa ao princípio do contraditório e ampla
defesa, já que não foi deferida a produção de prova pericial. E manteve as
alegações de inexistência de pedido administrativo para realização de
procedimento no hospital da capital paulista, e a inexistência de urgência. A
recorrente também defendeu que a apelada tinha conhecimento da área de
abrangência geográfica (cobertura regional), além de argumentar que não houve
fatos que ensejassem sua condenação em danos morais.
Contrário ao voto do relator, para o Des. Vladimir
Abreu Da Silva, revisor do processo, “o contrato celebrado entre as
partes é claro ao determinar que a cobertura, no âmbito nacional, ocorrerá
somente para urgências e emergências, o que justifica a necessidade da produção
da prova pericial. (...) Ante o exposto, acolho a preliminar de nulidade da
sentença, por cerceamento de defesa, devendo, por conseguinte, dar
prosseguimento ao feito, com a determinação da prova pericial”.
Processo nº 0801998-55.2013.8.12.0017
Autor
da notícia: Secretaria de Comunicação Social - imprensa@tjms.jus.br
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