Tribunal
de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – 23.10.2013
por VS
A Juíza de
Direito do 6º Juizado Especial Cível de Brasília condenou o Bradesco Saúde
ao pagamento da quantia de R$ 3.800,00, referente ao ressarcimento do custo do
exame de “cápsula endoscópica”, devido a negativa do plano em cobrir o
procedimento.
A autora é
segurada do plano de saúde Bradesco Saúde. O seguro contratado possui cobertura
total que inclui: assistência médica, hospitalar, ambulatorial, serviços
auxiliares de diagnósticos e terapia, acomodação diferenciada, hospitais de
categoria diferenciada, consultas e exames, dentre outros. Em 27/06/13, após
várias consultas com intuito de obter diagnóstico de sua doença
gastrointestinal, seu médico solicitou o exame de “cápsula endoscópica”,
fundamental para o preciso diagnóstico. A autora se dirigiu a uma clínica e
solicitou que o exame fosse realizado, informando que era segurada pela
Bradesco Saúde, mas para sua surpresa foi informada de que o plano não cobria
aquele tipo de exame. Como não podia ficar sem realizar o exame, a autora foi
obrigada a realizá-lo às suas custas, o que lhe gerou um ônus de R$ 3.800,00.
Por outro lado, o Bradesco alegou que não realiza cobertura deste exame, pois
não consta da tabela de exames do plano. Argumentou que o contrato contém
cláusula excludente e que a cobertura desse exame não consta das normas da
Agência Nacional de Saúde.
A juíza
decidiu que “a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde, ao instituir o
plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames
reputados necessários a diagnóstico, conforme regra do art. 12, I,
"b", que guarda consonância no contrato entabulado. Assim, a eleição
do exame adequado ao diagnóstico, é do médico e não do plano de saúde, sendo
claramente abusiva, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, a injustificada
prática da empresa apelante. Com efeito, a negativa de autorização não guarda
amparo na lei ou no contrato havido entre as partes. Comprovado que a
autora pagou o valor de R$ 3.800,00 pela realização do exame, conforme comprova
a nota fiscal, é devido o ressarcimento”.
O Bradesco
deverá promover o pagamento do valor da condenação no prazo máximo de 15 dias,
contados do trânsito em julgado, sob pena de penhora e multa de 10% sobre o
valor.
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