Sul América deve custear materiais para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por cirurgião-dentista particular

8ª Câmara de Direito Privado do TJSP – 11.03.2015

      

Decisão da 8ª Câmara de Direito Privado da Corte paulista confirmou a decisão do juízo de 1ª instância que determinou que a Sul América Companhia de Seguro Saúde custeasse os materiais para a realização da cirurgia buco-maxilo-facial em Marcos Vinicius Deticio.

Sob a alegação de “divergências de natureza médica para a liberação do procedimento”, dentre outras, a Sul América se negou a fornecer o material para a realização da cirurgia do paciente, que se comprometeu a arcar com os custos do cirurgião-dentista particular por ele contratado, já que o mesmo não era credenciado junto ao Plano de Saúde.

Ajuizada ação, o juiz de primeira instância deferiu a liminar pleiteada e obrigou a requerida a fornecer todos os materiais e meios para a realização da cirurgia, sob pena de multa diária de R$30 mil, decisão posteriormente confirmada em sentença. Inconformada, a empresa apelou.

O relator da Apelação, Desembargador Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, confirmou a decisão prolatada, afirmando que cabe ao dentista a indicação do material necessário e a obrigação do custeio por parte da Sul América. “Havendo cobertura contratual para a cirurgia indicada para o autor, compete ao cirurgião, e apenas a este, definir e prescrever os materiais necessários ao tratamento ao paciente, sendo inadmissível a interferência do convênio sobre a necessidade destes. O plano de saúde não pode se sobrepor ao profissional que acompanha o paciente. Ademais, a cirurgia buco-maxilo-facial se encontra no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 167 da Agência Nacional de Saúde.”

A apelação recebeu a seguinte ementa:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de custeio dos materiais necessários para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial. Procedimento de cobertura obrigatória. Indicação feita pelo cirurgião-dentista para realização do procedimento. Compete ao cirurgião a indicação dos materiais a serem utilizados na cirurgia. Recusa indevida. Sentença mantida. Recurso improvido. APL 1008991-27.2014.8.26.0011, Voto nº 10.043, 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, Relator Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Julgamento 10/03/2015, Registro 11/03/2015.

*imagem meramente ilustrativa